Artritis Reactiva

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

Las artríticas reactivas constituyen un grupo de diversas artropatías inflamatorias en las que las manifestaciones articulares y extraarticulares son causadas por una infección extraarticular previa con bacterias específicas. Este resumen revisa la artritis relacionada con infecciones bacterianas entéricas o genitourinarias. Fiebre reumática, causada por una infección faríngea con Streptococcus.

DEFINICIÓN Y CONCEPTO EVOLUTIVO

En este capítulo, el uso del término artritis reactiva (ReA) está restringido a las artríticas desencadenadas por infecciones entéricas, con una de las denominadas bacterias artritogénicas (Yersinia, Salmonella, Shigella o Campylobacter) e infecciones genitourinarias con Chlamydia trachomatis . Aunque ReA ha ocurrido predominantemente en individuos que son antígeno leucocitario humano (HLA) -B27 positivo, una proporción significativa de pacientes son HLA-B27 negativos.

El hallazgo de Chlamydia viable dentro de las articulaciones de los pacientes con ReA desafía la idea de que ReA es una artritis no séptica y plantea la posibilidad de que se puede considerar una artritis infecciosa o una artritis no contagiosa infecciosa. La actual relación hipotética entre ReA, espondiloartritis (SpA) y artritis séptica como resultado de la artritis de Chlamydia según Gracey e Inman5 se muestra en. La tríada de artritis, conjuntivitis y uretritis (o cervicitis) se llamaba síndrome de Reiter en el pasado; Actualmente la tríada sigue siendo reconocida, pero el epónimo ha sido suprimido de la literatura contemporánea.

CLASIFICACIÓN Y CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de ReA es un desafío clínico porque requiere la demostración de una infección que precede a la aparición de la artritis. El diagnóstico se basa actualmente en la presencia de miembros inferiores, oligoartritis asimétrica y evidencia clínica o de laboratorio de una infección previa. En 1995, se desarrolló una propuesta de criterios diagnósticos en una reunión de expertos en Berlín. Basándose en definiciones y criterios diagnósticos existentes, Pacheco-Tena y colaboradores7 propusieron criterios de clasificación alternativos. Una infección bacteriana precedente se documenta con mayor frecuencia serológicamente, pero su valor actual sigue siendo controvertido. En general, el valor de las pruebas de diagnóstico depende de la probabilidad previa al diagnóstico.

EPIDEMIOLOGÍA

Parece haber una disminución progresiva en el número de publicaciones que se ocupan de ReA, tal vez reflejando una disminución de la frecuencia de la enfermedad. La prevalencia de ReA aparece relacionada con la de HLA-B27 y

Probablemente a la tasa de infecciones por bacterias artritogénicas en la población general.10 Sin embargo, ReA puede ocurrir en pacientes negativos HLA-B27, incluyendo la mayoría de los reportados en series de artritis desencadenada por Salmonella y Yersinia.

La frecuencia de la artritis después de la infección con organismos artritogénicos varía ampliamente. En adultos, las tasas de ReA después de la infección por Salmonella oscilaron entre 3,2% 3 y 4,4% 11 a 43% .12 En un brote de Salmonella en Alemania, 13 no ocurrieron casos de ReA entre 286 niños infectados, aunque 6 niños tuvieron artralgia breve. Por otro lado, el 20% de los 207 niños presentaron síntomas conjun- tuales, oculares o mucocutáneos después de un brote de fago de Salmonella typhimurium tipo 135a en Australia12. ReA se desarrolla en 5% a 10% de los niños con Yersinia.14,15 ReA ocurrió en el 43% De los adultos infectados; El papel de HLA-B27 se consideró de menor importancia. Un brote de Yersinia Pseudotuberculosis O: 1 provocado por alimentos produjo ReA en el 22% de los adultos infectados; El 67% de los adultos que tenían tejido tisular tenían HLA-B27, pero ninguno de los 12 niños infectados lo hizo.16 Sin embargo, el 42% de los niños tenían eritema nodoso. En los estudios resumidos por Keat, 3 ReA se estimó que ocurrió en el 1% de los pacientes con infecciones de transmisión sexual. Estudios recientes sugieren que la prevalencia de ReA relacionada con Chlamydia está subestimada y que es la más común de las artríticas relacionadas con bacterias artritogénicas.17 Keat informó que el 2,4% de las personas con infecciones por Shigella o Campylobacter desarrollaron ReA. ReA también se ha relacionado con Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae, responsable de aproximadamente el 10% de los casos de ReA en un estudio finlandés. El ReA de HLA-B27 también se ha asociado con Clostridium difficile.20,21

La frecuencia relativa de ReA entre los pacientes en clínicas de reumatología pediátrica en los Estados Unidos, Reino Unido, y Canadá osciló entre 4,1% y 8,6%. Esta amplia variación es consistente con las diferencias en la rigurosidad de los criterios de diagnóstico y clasificación utilizados en cada estudio. A pesar de los informes de otras fuentes que sugieren un aumento en el reconocimiento de ReA, que no parece ser el caso de hoy. La mayoría de los casos de ReA ocurren en niños entre las edades de 8 y 12 años, pero la distribución por sexo y edad varía según el organismo causal. En un estudio italiano de niños con ReA desencadenado por Yersinia, la mayoría de los casos ocurrieron entre las edades de 3 y 7 años y hubo un ligero predominio de las mujeres. Las infecciones entéricas son responsables de ReA en todas las edades, La clamidia ocurre con mayor frecuencia durante la adolescencia y en los adultos.

ETIOLOGIA Y PATOGENESIS

Bacterias Artritogénicas

Varias bacterias están implicadas en la etiología de ReA. En los pacientes preadolescentes, las infecciones entéricas de Salmonella, Shigella, Yersinia o Campylobacter preceden al inicio de la artritis en el 80% de los casos. Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica y Salmonella enteritidis se han aislado de niños con la conjuntivitis post-disentérica ReA y la tríada de uretritis. En al menos dos jóvenes y tres niños, Chlamydia trachomatis se identificó en el líquido sinovial. La infección del tracto respiratorio con Mycoplasma pneumoniae se ha asociado con ReA en algunos niños.

Papel de HLA-B27

El papel de HLA-B27 en la patogenia de ReA es todavía desconocido.49 La hipótesis del péptido artritogénico postula que la molécula HLA-B27 es capaz de unirse a un único péptido bacteriano o autoantigénico (aún no identificado, pero supuestamente presente en las articulaciones ), Que luego se presenta a una célula T citotóxica restringida con HLA-B27 (CD8 +). La reacción cruzada de los linfocitos T CD8 + con epítopos bacterianos puede conducir a inflamación y daño tisular. Se han descrito varias secuencias de aminoácidos bacterianas homólogas a las secuencias de aminoácidos HLA-B27. Más recientemente, el análisis del peptidoma HLA-B * 2705 identificó una serie de péptidos derivados de diversas fuentes, principalmente proteínas relacionadas con el cartílago o hueso tales como osteoprotegerina, anexina, metaloproteinasas derivadas de condrocitos y proteoglicanos, que comparten ciertas homologías con HLA humano -B27.

Tres de los péptidos relacionados con el cartílago o el hueso comparten 6-8 aminoácidos con secuencias de aminoácidos de bacterias artritogénicas.

Igualmente relevante es la hipótesis de plegamiento erróneo de B27, que se refiere a la acumulación de cadenas pesadas plegadas erróneamente de HLA-B27 en el retículo endoplasmático mediado por la ubiquitina ligasa HRD1 de E3 (SYVN1) y la enzima de conjugación de ubiquitina UBE2JL. Las vías de señalización del estrés endoplasmático reticular (ER) pueden ser activadas por la sobre-regulación HLA-B27 y las cadenas pesadas mal plegadas. La falsificación conduce entonces a la activación del factor nuclear κB y de las citoquinas proinflamatorias. La hipótesis de la cadena pesada y del homodímero libre de HLA-B27 se refiere al plegamiento anormal de moléculas B27 y la formación de homodímeros HLA-B27.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El curso y la severidad de ReA varían considerablemente. Los síntomas de infección suelen preceder a la aparición de artritis, entesitis o enfermedad extraarticular en 1 a 4 semanas. Después de un período activo de semanas a meses, la artritis desaparece y el paciente entra entonces en una remisión sostenida o una fase de actividad recurrente de la enfermedad, que puede evolucionar hacia la artritis relacionada con la entesitis o SpA, incluyendo la espondilitis anquilosante.

Características de la infección primaria

Una apreciación de las características de las infecciones entéricas o genitourinarias, que desencadenan ReA, podría ayudar a la identificación de las bacterias implicadas en la patogénesis de la enfermedad.

Shigella Enteritis

Un período de fiebre alta, con o sin diarrea acuosa, y dolor abdominal cólico de 48 a 72 horas, puede ser seguido en 7 a 21 días por el inicio repentino de oligoartritis no migratoria (rodillas y tobillos) que dura de varias semanas a 3 ó 4 meses. El diagnóstico requiere una historia, la presencia de aglutininas a Shigella flexneri serotipo 2 o 2a, y un intento de aislar el organismo de las heces. Debido al largo intervalo entre la diarrea y las quejas articulares, los hemocultivos son positivos en menos del 4% de los pacientes.

Infección por Salmonella

El inicio agudo de la oligoartritis, principalmente en las rodillas y los tobillos, puede seguir una infección entérica con Salmonella typhimurium o Salmonella enteritidis de 1 a 3 semanas.96,97 La infección entérica puede ser leve, pero el inicio de la artritis suele ir acompañado de una baja -fiebre de grado. Debido a que la infección por Salmonella también puede resultar en osteomielitis y artritis séptica, es importante asegurarse de que el líquido sinovial es estéril. La tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR) suele ser elevada, y la leucopenia que puede acompañar a la infección aguda es generalmente seguida de leucocitosis. Los cultivos de heces son generalmente positivos, incluso en el curso de la enfermedad, pero la seroconversión a los antígenos H y O de Salmonella ocurre en sólo el 50% de los pacientes.

Infección de Yersinia

ReA provocada por Yersinia puede afectar a algunos niños. El intervalo entre la infección y el inicio de la artritis en 18 niños con ReA desencadenante de Yersinia fue de 7 a 30 días. La diarrea que precedió a ReA fue notablemente muy leve, mucho más que en la habitual enterocolitis de Yersinia. El contacto con el organismo es a través de agua potable o leche infectada. Yersinia enterocolitica provoca gastroenteritis en niños pequeños y un síndrome de dolor abdominal similar al de apendicitis en niños mayores. En un estudio de niños hospitalizados por causa de la infección por Yersinia, el 35% tenía artritis de 3 a 22 meses (promedio, 6,5 meses). De los que padecían artritis, el 85% tenía HLA-B27. Yersinia ocasionalmente puede causar artritis séptica.

Infección por Campylobacter

En un brote epidémico de enteritis de Campylobacter jejuni en Finlandia, el 2,6% de los pacientes -todos los adultos- desarrollaron oligoartritis o poliarritritis 4 días a 4 semanas después de la infección. Cultivos de líquido sinovial fueron negativos, y el 33% de los pacientes con artritis fueron positivos para HLA-B27.

Infección por Chlamydia

La infección del tracto genitourinario con Chlamydia trachomatis es a menudo asintomática, pero puede causar disuria, frecuencia y secreción uretral o vaginal. ReA también puede estar relacionado con infecciones del tracto respiratorio superior con Chlamydia pneumoniae. Artamonov y cols. 100 encontraron evidencia de infección nasofaríngea en 45 de 52 niños con ReA. Aunque la prevalencia de HLA-B27 fue superior a la de la población control (riesgo relativo, 2,5), fue mucho menor que en aquellos que desarrollaron ReA después de la infección intestinal. La infección por clamidia es cada vez más reconocida en adolescentes, y particularmente en adultos jóvenes.

EXAMEN DE LABORATORIO

En la fase inflamatoria temprana, puede haber una ligera disminución de hemoglobina y hematocrito, leucocitosis leve y neutrofilia. El recuento de plaquetas y los niveles séricos de inmunoglobulina M (IgM), IgG, y ocasionalmente IgA pueden estar elevados. La ESR y la proteína C reactiva (CRP) se correlacionan con la actividad de la enfermedad. En pacientes con enfermedad grave, especialmente en aquellos con
poliartritis y polienthesis, fiebre, pérdida de peso, fatiga, mucositis o dermatitis, estas anormalidades de laboratorio pueden ser extremas. En particular, la concentración de hemoglobina puede caer a 8 a 10 g / dl, y el recuento de plaquetas aumenta muy por encima de 400.000 / mm3. Los valores de ESR y CRP pueden permanecer elevados durante un período prolongado. Los autoanticuerpos (por ejemplo, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares) están generalmente ausentes. El análisis del líquido sinovial y el cultivo ayudan a distinguir entre ReA y la artritis séptica.

Con excepción de las epidemias y algunos informes aislados, rara vez se hacen las confirmaciones clínicas y de laboratorio de la infección como desencadenante en los niños con ReA. Cuando estén disponibles, los cultivos obtenidos en el momento de la infección pueden ser útiles. Salmonella, Yersinia, Shigella y Campylobacter se pueden aislar del intestino durante un episodio de diarrea, o Chlamydia se puede cultivar a partir de la uretra, pero los resultados negativos no excluyen el diagnóstico de artritis relacionada con la infección.

Debido a que Salmonella y Chlamydia también pueden estar presentes en portadores asintomáticos, estos organismos pueden ocasionalmente ser cultivados de pacientes que tienen artritis no directamente relacionada con estos organismos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que Chlamydia viable pero no-cultural podría encontrarse en las articulaciones de pacientes con artritis. La microscopía electrónica, la inmunoquímica y los estudios de ADN podrían ayudar a identificar cuerpos elementales e intracelulares extracelulares replicativos y otros constituyentes de Chlamydia.

Más frecuentemente, ReA se diagnostica en el contexto clínico apropiado debido a la presencia de altos títulos de anticuerpos séricos contra antígenos bacterianos artritogénicos. Las pruebas de hemaglutinación son útiles para documentar infecciones recientes con Salmonella o Yersinia. Tanto la sensibilidad como la especificidad de los anticuerpos IgA e IgM circulantes contra Salmonella, Yersinia y Campylobacter detectados por inmunoensayo enzimático son aceptables, pero los resultados deben compararse con los de la población control. Los anticuerpos IgG son útiles si los niveles cambian significativamente; Puede observarse un aumento del título de anticuerpos IgA. En general, el uso de estos tipos de pruebas y su interpretación siguen siendo algo controvertidos.8

Los ensayos de linfoproliferación realizados en células de sangre periférica o fluidos sinoviales también tienen algún uso como herramientas de diagnóstico. Desafortunadamente, estas pruebas no son fáciles de realizar ya menudo demuestran respuestas inespecíficas a varios antígenos.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Las anormalidades radiográficas precoces de la enfermedad consisten sólo en hinchazón no específica de los tejidos blandos, osteopenia yuxtaarticular y, con menor frecuencia, ligeras irregularidades periósticas en los accesos tendinosos.110 La
aparición de quistes subcondrales; Erosiones; Ya veces la destrucción extensa de las articulaciones, tales como las caderas, IP proximal y distal de las manos y los pies, y menos comúnmente, las articulaciones de la muñeca indican la severidad de la sinovitis que puede ocurrir en ReA. Estudios ecográficos pueden delinear la vaina sinovial y el espesamiento del tendón y la acumulación de líquido sinovial dentro de la vaina del tendón y las bursas. La recuperación de la inversión de la tau corta (STIR) y la T1 (con o con las secuencias de gadolinio o T2 con supresión de grasa resonancia magnética [MRI]) pueden mostrar edema óseo, que se interpreta como inflamación, así como sinovitis, tenosinovitis y bursitis. Diversas enteses, especialmente aquellas en la unión de la fascia plantar al calcáneo, muestran erosiones y proliferación ósea marcada y formación de esputo. Estas anormalidades también pueden ser evidentes en el hueso navicular, trocánter mayor e isquión. Los quistes subcondrales unilaterales o bilaterales y las erosiones óseas de las articulaciones de cadera, metacarpofalángica, MTP y proximal de las manos y los pies caracterizan una enfermedad más extensa e ininterrumpida. Se ha descrito una asociación entre la erosión articular y la inflamación oculta del intestino en los pacientes con ReA. La afectación sintomática y radiográfica de la articulación sacroilíaca y la columna vertebral son raras en los niños con ReA, pero la RM de las articulaciones sacroilíacas puede revelar alteraciones agudas y crónicas Cambios.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Diferenciación de ReA de otros tipos de artritis es a menudo difícil. Las artritis reactivas e infecciosas no asociadas con HLA-B27 tienen síntomas similares, aunque el sitio primario de infección es usualmente la vía aérea superior. ReA suele ser más doloroso y se asocia con eritema de la piel superpuesta, un rasgo raramente visto en la artritis idiopática juvenil (JIA). Características clínicas específicas, como

Erupción cutánea, nódulo subcutáneo y linfadenopatía, ayudan a diferenciar enfermedades como la enfermedad de Kawasaki y la enfermedad de Lyme de ReA. JIA temprana y la artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal también deben ser considerados. Las anomalías en las pruebas de laboratorio, como un cultivo de líquido sinovial positivo o títulos elevados de antiestreptolisina O, sugieren artritis séptica o fiebre reumática. La presencia de índices inflamatorios elevados ayuda a excluir las condiciones ortopédicas.

TRATAMIENTO

La actividad de la enfermedad, el estado funcional y la calidad de vida deben evaluarse en niños con ReA. Aunque no se han desarrollado instrumentos específicos para esta enfermedad, puede ser apropiado el uso de medidas validadas del estado de salud diseñadas para otras artríticas crónicas de la infancia.

No hay recomendaciones nutricionales especiales para niños con ReA. Cualquier medida tomada para evitar la contaminación bacteriana de los alimentos, desde el sacrificio de los animales hasta la refrigeración, cocción y servicio, es esencial para evitar las infecciones entéricas. ReA no sólo es una enfermedad epidémica sino también endémica en algunas zonas del mundo. Se requieren programas que mejoren las condiciones sanitarias de la comunidad para prevenir la propagación de enfermedades infecciosas. Se aconseja el asesoramiento de la familia sobre el riesgo de recurrencias en caso de infecciones entéricas. Esto se aplica a los adolescentes con respecto al riesgo de enfermedades de transmisión sexual.

Terapia Farmacológica

Las manifestaciones inflamatorias de ReA requieren la administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDs) en casi todos los pacientes y glucocorticoides en algunos. El requisito de AINE tiende a ser intermitente en lugar de constante. Sin embargo, en los pacientes en los que ReA se convierte en crónica, los medicamentos pueden incluir sulfasalazina. Excepto por el uso de antibióticos en casos seleccionados, no hay evidencia clara de que cualquier fármaco altere el curso de la enfermedad.

Las dosis recomendadas y los regímenes terapéuticos de los AINE en niños con ReA son similares a los utilizados en otras formas de artritis infantil. Debido a que los episodios de ReA tienden a ser autolimitados, que duran de 3 a 6 meses, los AINE pueden interrumpirse en muchos niños con inicio de una remisión. Los glucocorticoides pueden ser necesarios para niños con poliartritis y polienthesitis severa e incapacitante. La endositis responde mal y puede requerir dosis más altas y cursos más largos de tratamiento con fármacos de lo habitual. La fiebre, la fatiga y la anemia tienden a desaparecer, y los niveles de CRP y ESR tienden a disminuir después de varias semanas de tratamiento. La reducción de la dosis de glucocorticoides y la abstinencia en niños con ReA generalmente se logran fácilmente.

Las dosis requeridas de prednisona o prednisolona varían entre 5 y 10 mg / día; Las dosis de deflazacort varían entre 6 y 24 mg / día. En ciertos pacientes, la administración intraarticular de hexacetonido de triamcinolona o metilprednisolona e hidrocortisona produce un alivio rápido y sostenido. No se ha reportado experiencia con respecto a la inyección de vainas sinoviales, bursas o enteses en niños con ReA. La inyección de enteses puede resultar en dolor postinjectivo y calcificación o atrofia local del tejido blando.

Debido a la posible inflamación inespecífica oculta del intestino en pacientes con artritis asociada a HLA-B27, incluyendo ReA, y su capacidad de respuesta a la sulfasalazina, a menudo se recomienda este fármaco en dosis de 30 a 50 mg / kg / día 1,5 a 2,0 g / día en adolescentes). La respuesta a sulfasalazina en adultos con ReA es tan variable como cuando se trata a niños. Algunos pacientes entran en la remisión después de 3 a 6 meses de terapia, pero esto también puede ocurrir espontáneamente. La frecuencia de eventos adversos oscila entre 10% y 20%.

Ningún régimen de antibióticos ha sido claramente eficaz en ReA. Los ensayos doble ciego y abierto de varios derivados de tetraciclina (excepto uno que usa lymecycline) o ciprofloxacino no han observado diferencias significativas en comparación con el placebo en el corto y largo plazo. En comparación con el placebo, la lymecycline redujo el tiempo para recuperarse de la artritis en pacientes con Chlamydia, pero no en aquellos con RE relacionada con enteritis. Un estudio reciente, centrado en ReA asociado a Chlamydia, mostró que varias combinaciones de doxiciclina, rifampicina y azitromicina fueron más eficaces que el placebo en un ensayo de 6 meses. El tratamiento antibiótico, sin embargo, no cambia la historia natural de ReA. En niños, se ha sugerido que la amoxicilina sola o en combinación con ácido clavulánico puede ser útil.

Se ha reportado que el uso de bloqueadores de TNF-α, específicamente infliximab, es beneficioso en adultos con ReA, aunque todavía no se dispone de datos en niños.

Terapia Física y Rehabilitación

En la fase inflamatoria aguda, el tratamiento de ReA es similar al de otras formas de artritis crónica. Resto, hielo, paquetes calientes y ayudas para la deambulación pueden ser útiles. Las plantillas hechas a medida alivian el dolor causado por la entesitis en el talón y las cabezas del metatarsiano y ayudan a preservar el arco longitudinal del pie. El uso de férulas de reposo nocturno ayuda a evitar contracturas conjuntas asociadas con tendinitis o tenosinovitis. Tanto el estiramiento activo y pasivo de las articulaciones y el fortalecimiento muscular debe prescribirse cuando se controla la inflamación y el dolor lo permite. Los niños con ReA crónica y recurrente tienden a desarrollar anquilosis fibrosa en primer lugar, seguido de la anquilosis ósea de las articulaciones midtarsales y la subluxación de las articulaciones MTP, y por lo tanto requieren una atención especial a las plantillas y los zapatos. La rodilla, la cadera y la enfermedad axial se benefician de actividades como el ciclismo y la natación.

Cirugía Ortopédica

La sinovectomía artroscópica es potencialmente beneficiosa para los niños con sinovitis recurrente de la rodilla o pequeñas articulaciones de las manos y los pies, aunque rara vez es necesario. La liberación precoz de tejidos blandos de contracturas en las articulaciones de cadera, rodilla, MTP e IP incrementa la capacidad funcional y puede reducir el riesgo de deterioro severo a partir de entonces. Los adolescentes con enfermedad severa de cadera o rodilla pueden requerir reemplazos articulares a largo plazo.

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