Artritis infecciosa y Osteomielitis

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

La infección musculoesquelética puede considerarse una emergencia médica y, como tal, es de importancia crítica para los reumatólogos hacer un diagnóstico rápido. El diagnóstico exacto es esencial para el éxito del tratamiento, que a menudo se comparte entre múltiples especialistas. Los patógenos nuevos y emergentes han cambiado la naturaleza de las infecciones músculo-esqueléticas, así como algunas de las estrategias de manejo.

ARTRITIS SEPTICA

Definición y clasificación

La artritis relacionada con la infección puede considerarse como séptica, reactiva o postinfecciosa. La artritis séptica se produce cuando un agente infeccioso viable está presente o ha estado presente en el espacio sinovial. Aunque la infección bacteriana directa de la articulación constituye la forma más ampliamente reconocida de artritis séptica, también se produce una infección directa con virus, espiroquetas u hongos. La artritis reactiva es una respuesta a un agente infeccioso que está o ha estado presente en alguna otra parte del cuerpo, usualmente la vía aérea superior, el tracto gastrointestinal o el tracto genitourinario. Por definición, los agentes infecciosos viables no son recuperables del espacio sinovial en pacientes con artritis reactiva, lo que puede considerarse como un trastorno relacionado con el sistema inmune resultante de la reactividad cruzada inmunológica entre las estructuras articulares y los antígenos infecciosos. El grupo de la artritis reactiva se fusiona patogénicamente con enfermedades como las espondiloartríticas. La artritis postinfecciosa puede considerarse un tipo especial de artritis reactiva en la que pueden estar presentes en la articulación inflamada complejos inmunes que contienen componentes no viables de un agente infeccioso iniciador. En las artritis crónicas, que actualmente se consideran asépticas, las investigaciones concertadas para agentes infecciosos que utilizan las más poderosas técnicas de biología molecular pueden demostrar el agente causal en el espacio articular. Tales técnicas han aislado el antígeno viral o el virus vivo de linfocitos o membranas de líquido sinovial y también han demostrado organismos de Borrelia en pacientes con enfermedad de Lyme. Aunque el estudio de agentes infecciosos, como los virus, como posibles iniciadores de algunas formas de artritis en los niños ha atraído mucha atención, es importante recordar que las infecciones bacterianas intraarticulares y sistémicas siguen siendo las causas curables más importantes de la artritis en la infancia.

Etiología y patogénesis

Una amplia gama de microorganismos puede causar artritis séptica en niños; Staphylococcus aureus y no-grupo A y B estreptococos son más comunes en general. Sin embargo, los organismos diferentes son más comunes en algunas edades y en ciertas circunstancias. Haemophilus influenzae tipo B ha sido la infección más común identificada en niños menores de 2 años de edad, pero la vacunación de los niños de H. influenza casi ha eliminado la infección con este organismo en aquellas áreas que rutinariamente y efectivamente inmunizar. Streptococcus pneumoniae es una causa frecuente de infección en niños menores de 2 años de edad y es común en el niño mayor. Después de que un niño alcance los 2 años de edad, S. aureus es el organismo que ocurre con mayor frecuencia.10 Los estreptococos y enterococos del grupo A representan una pequeña proporción de todos los casos de artritis séptica en la infancia y son más prevalentes en el grupo de edad de 6 a 10 años Viejos La artritis de Salmonella constituye aproximadamente el 1% de todos los casos de artritis séptica, y se asocia comúnmente con la enfermedad de células falciformes. La infección por Mycobacterium tuberculosis es una causa inusual de monoartritis séptica en la infancia. Otras causas raras de artritis infecciosa en niños son Streptoba- cillus moniliformis (fiebre por mordedura de rata), Pseudomonas aeruginosa, especies Bacteroides, Campylobacter feto, especies Serratia, Corynebacterium pyogenes, Neisseria meningitis, Pasteurella multocida y Propionibacterium acnes. Kingella kingae está emergiendo como un patógeno importante en niños con artritis séptica y puede ser responsable de una porción significativa de casos negativos de cultivo. La mayoría de las infecciones con este organismo ocurren en niños menores de 5 años de edad, y el 60% ocurre en niños menores de . En los lactantes menores de 60 días, los organismos causales más comunes son S. aureus (40% a 50%) o Streptococcus del grupo B (20% a 25%). Las especies Enterobacteriaceae, gonococcus y Candida también son raramente patógenos en el recién nacido. Por último, Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), un organismo particularmente virulento, aunque prevalente en el sur de los Estados Unidos, está aumentando en todo el mundo.

Aunque el trauma o la infección extraarticular que preceden a la aparición de la artritis séptica es común en las historias de casos, el conocimiento de la importancia etiológica de estos factores es incompleto. En una serie, las infecciones de las vías respiratorias superiores precedieron a la artritis séptica en aproximadamente el 50% de los pacientes, y aproximadamente un tercio de los pacientes habían recibido antibióticos en la primera semana de su aparición. Un antecedente de lesión leve y no penetrante de la extremidad afectada se produjo en aproximadamente un tercio de los pacientes. Sin embargo, todos estos estudios reflejan acontecimientos frecuentes en la vida de un niño, y después de la aparición de una enfermedad grave, son especialmente propensos a sesgo de recuerdo. Los usuarios de drogas intravenosas (IV) corren especial riesgo de artritis séptica de las articulaciones sacroilíaca y esternoclavicular, generalmente causada por organismos

Gram-negativos. Otros factores de riesgo reconocidos incluyen articulaciones protésicas, diabetes, alcoholismo, esteroides intraarticulares recientes en pacientes que tienen una infección sistémica y úlceras cutáneas. La artritis inflamatoria crónica, incluida
la artritis idiopática juvenil (JIA), puede predisponer a la infección articular.

Manifestaciones clínicas

La artritis séptica suele ir acompañada de signos sistémicos de enfermedad (por ejemplo, fiebre, vómito, dolor de cabeza) y puede ser un componente de una infección más generalizada que puede incluir meningitis, celulitis, osteomielitis o faringitis. El dolor articular suele ser severo, y los tejidos articulares y periarticulares infectados están hinchados, calientes ya veces eritematosos, a menos que se silencien con un tratamiento antibiótico parcial. El movimiento pasivo y activo de la articulación está severamente, a menudo completamente, restringido (por ejemplo, en el niño pequeño esto puede presentarse como pseudoparálisis). La osteomielitis acompaña frecuentemente la artritis bacteriana, y la presencia de dolor óseo y sensibilidad puntual (en contraposición al dolor en las articulaciones) debe alertar al examinador sobre esta posibilidad. Otros sitios de propagación hematógena, aunque menos comunes, son importantes.

Articulaciones Afectadas

Las articulaciones de las extremidades inferiores son los sitios más comunes de infección, y las rodillas, las caderas, los tobillos y los codos representan el 90% de las articulaciones infectadas en los niños. La artritis séptica que afecta las pequeñas articulaciones de las manos o los pies es rara. Puede ocurrir una enfermedad piogénica de las articulaciones sacroilíacas.

Articulaciones Infectadas Múltiples

Aunque la artritis séptica es más a menudo una monoartritis, dos o más articulaciones se infectan simultáneamente o durante el curso de la misma enfermedad en algunos niños. En la gran experiencia clínica reportada por Fink y Nelson, la artritis séptica fue monoarticular en el 93,4% de los pacientes, pero afectó a dos articulaciones en 4,4%, tres en 1,7% y cuatro en 0,5%. La artritis séptica multijunta suele ser parte de la septicemia generalizada, como es el caso del staphylococcus aureus.

Existe variación geográfica con una participación multisitio de hasta 24% reportada en algunos estudios. Ciertas deficiencias inmunitarias, como la enfermedad granulomatosa crónica o el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), pueden predisponer a la artritis séptica en múltiples articulaciones.

Diagnóstico

Una revisión sistemática concluyó que en ausencia de cultivos positivos en el líquido sinovial o en la sangre, el juicio clínico general de un clínico experimentado es superior a las investigaciones de laboratorio o radiológicas para el diagnóstico de artritis séptica. Recientemente, un grupo europeo utilizó la técnica Delphi para lograr un consenso sobre los criterios para el diagnóstico definitivo de la artritis séptica. Sin embargo, el grupo no pudo llegar a un consenso sobre los criterios para el "diagnóstico probable". Las guías para el manejo de la artritis séptica sospechosa han sido publicadas para adultos y también pueden ser aplicables al niño mayor. Es esencial que todos los niños con mono- artritis aguda inexplicada se sometan a aspiración de la articulación afectada inmediatamente, porque la artritis séptica sigue asociada con una morbilidad y mortalidad considerables.

Si se sospecha un organismo anaerobio o micobacteria, se necesitan medio de cultivo enriquecido y condiciones de cultivo anaeróbico especial. Los niños en los que se considera la artritis séptica deben tener también cultivos de sangre y de cualquier fuente potencial de infección (por ejemplo, celulitis, absceso y líquido cefalorraquídeo). En la mayoría de las clínicas se dispone de pruebas rápidas de aglutinación de látex para H. influenzae, estreptococos del grupo B y C, Neis seria meningitidis y S. pneumoniae. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha demostrado ser útil para detectar evidencia de agentes infecciosos en el líquido sinovial, y la PCR en tiempo real puede ser aún más beneficiosa en la investigación de artritis séptica negativa para cultivo, especialmente Kingella.

Tomografía computarizada

El papel de la TC es generalmente limitado, ya que otras técnicas de imagen suelen ser suficientes en los niños. Puede ser especialmente útil para la evaluación de las articulaciones sacroilíacas y esternoclaviculares. También es útil, en combinación con ultrasonido, guiar las aspiraciones y las biopsias.

Ultrasonografía

La detección de líquido articular por ultrasonido puede ayudar a guiar la aspiración de líquido. La detección ecográfica de un derrame en la cadera de un niño tratado

Para la osteomielitis del fémur a menudo indica la presencia de artritis séptica de la articulación. El Doppler color puede mostrar aumento de la vascularización capsular. En los niños, la ecografía es la modalidad de imagen de elección para la orientación durante la aspiración o biopsia siempre que sea posible. Puede usarse en aislamiento o en combinación con otras modalidades de imagen.

Radionucleidos

Durante los primeros días de la enfermedad, cuando las radiografías simples muestran sólo cambios en los tejidos blandos, las exploraciones con 99mTc-MDP reflejan la hiperemia Infectados en los estudios de flujo sanguíneo y el aumento de la captación del isótopo en ambos lados de la articulación.
Ocasionalmente, puede producirse una disminución de la captación si la acumulación significativa de líquido intraarticular impide el flujo sanguíneo local. Esta técnica es útil en la detección temprana de una inflamación o infección de las articulaciones o huesos, pero no diferencia los dos con certeza y no puede diferenciar la artritis séptica de la sinovitis de otras causas (por ejemplo, JIA). Es útil para diferenciar la artritis séptica de la osteomielitis y la infección de tejidos blandos, y en la detección de infecciones articulares multifocales. Las gammagrafías de radionúclidos con granulocitos o anticuerpos monoclonales marcados con indio-111 del galio o con el indio del paciente pueden ser útiles pero no se necesitan rutinariamente. Es posible que la tomografía por emisión de positrones de 2-desoxi-2-fluoro-D-glucosa pueda tener un papel importante en el diagnóstico de casos difíciles debido a que el PET es un fármaco relativamente rápido, Cuerpo y puede utilizarse para encontrar focos infecciosos fuera del hueso o de la articulación. Puede ser particularmente útil para las infecciones de las vértebras. En general, sin embargo, esta modalidad ha sido sustituida por MRI, que proporciona información más detallada sin exposición a la radiación.

Imagen de resonancia magnética

La delimitación de las estructuras de los tejidos blandos por RM es superior a la proporcionada por la TC. Los cambios pueden ser vistos tan pronto como 24 horas después de la infección. La mejoría sinovial se detecta en prácticamente todos los pacientes. Las alteraciones de la intensidad de la señal en la médula ósea son características, pero no diagnósticas de la artritis séptica (es decir, de baja intensidad en grasas suprimidas, con gadolinio mejorado, T1 ponderado, T2 ponderado, imágenes de spin-echo rápido). El cartílago articular y el cartílago de crecimiento se representan junto con otras estructuras fibrosas, músculo, vasos sanguíneos y líquido sinovial. Una acumulación anormal de líquido o de escombros, desplazando a menudo la cápsula articular, erosionando en otros tejidos, o, en niños, incluso llevando a la subluxación, apoya la posibilidad de artritis séptica. La resonancia magnética potenciada con gadolinio es 100% sensible y 79% específica para el diagnóstico de artritis séptica en adultos. La RM puede ser más útil en los niños que no responden al tratamiento de la manera predicha para buscar sitios no resueltos u otros sitios de infección en sitios adyacentes. A medida que la tecnología mejora, las biopsias o aspiraciones guiadas por MRI u otras técnicas de fusión de imágenes se están convirtiendo en métodos de diagnóstico útiles cuando la anomalía sólo es visible en la RM.

Tratamiento

El niño con artritis séptica requiere hospitalización y consulta con un cirujano ortopédico y usualmente un especialista en enfermedades infecciosas. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se pueden utilizar para ayudar a minimizar los efectos de la inflamación, controlar la fiebre y contribuir al alivio del dolor. Se ha demostrado que la dexametasona IV reduce la duración de los síntomas y minimiza el daño articular en un estudio aleatorizado, doble ciego, pero raramente, si es que se utiliza. Se ha propuesto una guía de práctica clínica para el tratamiento de la artritis séptica en niños. Se demostró que este enfoque fue eficaz para minimizar el uso de exploraciones óseas, minimizar la tasa de drenaje articular, acelerar el cambio a la administración oral de antibióticos y acortar la duración de la estancia hospitalaria. No hubo diferencias en los resultados, como la readmisión al hospital, la recidiva de la infección o el desarrollo de daño articular residual.

Antibióticos

En un niño con artritis séptica, los profesionales de la salud deben obtener cultivos de sangre, líquido articular y cualquier otro sitio potencial de la infección. Los antibióticos IV deben administrarse tan pronto como sea posible.

The main issue that may influence the first dose is the timing of joint aspiration. In general, aspiration is preferred to identify organisms, but if any delay is anticipated, antibiotic treatment should be started as soon as blood cultures are obtained. The choice of antibiotic depends on the presence of predisposing factors; the age of the child; and the organisms suspected because of the Gram stain or rapid antigen detection tests (although it is hazardous to narrow initial treatment based solely on these results because either can be wrong). If the Gram stain and results of rapid antigen detection are negative or not available, an approach based on age is suggested. For uncomplicated osteoarticular infection in infants and children, clindamycin was as effective as cephalosporin. The demonstration of an organism or antigen may support or contradict the generalizations outlined in this table and should influence the physician in selection of the initial antibiotic treatment.

Aspiración y drenaje

La utilidad de la aspiración y drenaje repetidos de una articulación infectada ha sido muy debatida. No hay duda de que debe realizarse una artrocentesis diagnóstica inicial. Cualquier articulación que parece estar bajo la presión de un derrame probablemente puede beneficiarse de la aspiración, aunque sólo sea para aliviar el dolor. Los estudios sobre la importancia de las aspiraciones repetidas en otras circunstancias, sin embargo, no han demostrado un beneficio consistente. El drenaje abierto no es mejor que la aspiración con aguja cerrada (a excepción de articulaciones específicas como la cadera y el hombro) y se observa un aumento significativo de morbilidad. No se sabe si el riego de la articulación en el momento de la aspiración proporciona un beneficio adicional con mejores resultados. Ocasionalmente, el examen artroscópico está indicado. La administración intraarticular de antibiótico es innecesaria debido a que los niveles de antibióticos terapéuticos en líquido sinovial se logran fácilmente, y puede inducir sinovitis química en la articulación infectada.

Artritis asociada con la brucelosis

Las infecciones por Brucella humana se informan principalmente de Europa, Israel y América del Sur, con un número sustancial de pacientes con artritis. Casos que se desarrollan en América del Norte son más probables que se han adquirido en otros lugares. Las especies más frecuentemente implicadas son Brucella melitensis y, menos comúnmente, Brucella canis. La leche no pasteurizada es una fuente de infección.

La enfermedad sistémica suele ser leve en los niños, pero suele caracterizarse por fiebre ondulante, dolencias gastrointestinales, linfadenopatía ya veces dermatitis. En 88 niños de Israel, la tríada clásica de fiebre (91%), artralgia o artritis (83%) y hepatoesplenomegalia (63%) fue característica de la mayoría de los pacientes. En una gran serie de casos procedentes del Perú, casi un tercio eran niños, y un tercio tenía artritis. En el grupo de neonatos a los 15 años de edad, la artritis periférica de una cadera o rodilla era más común. En los pacientes cuyo inicio fue después de los 15 años de edad, la sacroiliitis fue el síndrome articular más común. La espondilitis y la artritis sacroilíaca se hicieron predominantes después de los 15 años de edad. Gómez-Reino y sus colegas encontraron que la periartritis sin derrame era más común y que las articulaciones pequeñas y la columna vertebral no se veían afectadas. No se sabe si esto refleja diferencias en el organismo infectante o en la determinación. No se ha demostrado asociación con el antígeno leucocitario humano (HLA) -B27. Los recuentos de glóbulos blancos sinoviales son sólo modestamente elevados, con un ligero predominio de células mononucleares. El cultivo de fluidos articulares es positivo para el organismo en algunos pacientes. Tetraciclinas, aminoglucósidos, rifampicina y trimetoprim- sulfametoxazol, a menudo en combinación, proporcionan un tratamiento eficaz de la infección aguda, aunque pueden producirse secuelas permanentes.

OSTEOMIELITIS

Aunque la osteomielitis, como la artritis séptica, es más frecuentemente encontrada y tratada por especialistas en ortopedia y enfermedades infecciosas, su frecuente asociación con la artritis séptica y los problemas diagnósticos que presenta requieren su inclusión en esta discusión.

Definición y clasificación

Las bacterias o, raramente, los hongos pueden conducir a una infección intraósea. Históricamente, la osteomielitis se ha clasificado como aguda, subaguda o crónica, basada en la duración de los síntomas. Esta clasificación, basada en la duración de los síntomas, ya no es útil para guiar el tratamiento debido a la aparición del SARM. Clásicamente, la osteomielitis aguda es de aparición reciente y corta duración (menos de 2 semanas). Es más a menudo de origen hematógeno, pero puede resultar de un trauma como una fractura compuesta o una herida de punción. Puede ser metafisaria, epifisaria o diafisaria en su localización. La osteomielitis subaguda es de mayor duración y suele ser causada por organismos menos virulentos. La osteomielitis crónica es el resultado de un tratamiento ineficaz de la osteomielitis aguda, o retraso en el tratamiento, y se caracteriza por necrosis y secuestro del hueso.

Epidemiología

La osteomielitis aguda es algo menos común que la artritis séptica aguda. Se informó de una incidencia de 16,7 casos de osteomielitis aguda por año en una institución en la que la artritis séptica aguda se produjo a una tasa de 28,4 casos al año. Sin embargo, la osteomielitis puede ser más común que la artritis séptica en los países en desarrollo del mundo. Se ha notificado una tasa de incidencia de 8 por 100.000 niños por año en los países de ingresos altos. Aunque su incidencia puede estar disminuyendo en muchas partes del mundo, no es necesariamente el caso en todas partes. La osteomielitis aguda ocurre dos veces más en los niños que en las niñas6, y es más común en los niños más pequeños. Puede ocurrir en el recién nacido.

Etiología y patogénesis

S. aureus (50% a 80%) y los estreptococos del grupo A (5% a 10%) son los organismos predominantes en todas las edades. CA-MRSA ha surgido como un patógeno importante. Hasta 15% de los niños con CA-MRSA que llevan los genes que codifican Panton- Valentine leukocidin (pvl) tienen múltiples sitios de infección. Estos organismos también están asociados con osteomielitis crónica. Kingella kingae es también una causa importante de osteomielitis, especialmente en niños más pequeños, y

Técnicas microbiológicas pueden ser necesarias para detectarlo. Incluso antes de la inmunización específica, H. influenzae rara vez causó osteomielitis (2% a 10%) y ahora debería ser aún menos común. En determinadas circunstancias, se encuentran organismos específicos o inusuales (15%). Por ejemplo, la infección del calcáneo u otro hueso en el pie asociado con una herida de punción a través del calzado deportivo es probablemente causada por P. aeruginosa. La osteomielitis causada por S. pneumonia usualmente ocurre en niños con enfermedades asociadas como anemia de células falciformes, asplenia o hipogammaglobulinemia, aunque se ha observado en niños jóvenes sin enfermedad subyacente. La osteomielitis por Salmonella es una complicación de la anemia drepanocítica pero también ocurre en niños sin anemia de células falciformes. En el recién nacido, los estreptococos del grupo B, los organismos Gram- negativos y Candida además de S. aureus son todas las causas potenciales de la osteomielitis. B. melitensis produce de manera rara en la osteomielitis, pero cuando lo hace, tiene una predilección por los cuerpos vertebrales. La osteomielitis tuberculosa puede adoptar diversas formas y puede simular una enfermedad piogénica crónica, un absceso de Brodie, un tumor u otro tipo de granuloma. B. henselae (el organismo de la enfermedad del arañazo del gato) ha sido identificado como agente causal en algunos pacientes con osteomielitis.

Diagnóstico

Al igual que en la artritis séptica, es esencial que se haga todo intento razonable para identificar el organismo y determinar su susceptibilidad a los antibióticos. Recientemente, un grupo europeo de expertos llegó a una definición consensuada de osteomielitis. Se debe mantener un alto índice de sospecha para este diagnóstico en cualquier niño con dolor inexplicable, fiebre, cojera o falta de uso de una extremidad. La aspiración de pus subperiosteal, si está presente, puede utilizarse para el diagnóstico y, junto con cultivos de sangre, líquido sinovial o herida infectada, debe producir un organismo en aproximadamente 70% a 80% de los casos. Los cultivos de sangre por sí solos son positivos en el 30% al 50% de los niños y niños con osteomielitis. Una biopsia ósea puede ser deseable o necesaria si otros sitios de cultivo resultan negativos. El recuento elevado de glóbulos blancos, CRP y ESR son inespecíficos y proporcionan poca ayuda con el diagnóstico; Son útiles para evaluar la eficacia de la terapia.

La evaluación radiográfica puede delinear tempranamente la hinchazón de los tejidos blandos, pero la osteopenia no es evidente hasta los días 10 a 14 y los hallazgos diagnósticos pueden no ser claros hasta los días 10 a 21. El escaneado con radionúclidos (es decir, polifosfonato o difosfonato de tecnecio 99m) Método inespecífico para la detección temprana de un aumento del flujo sanguíneo y la absorción en el hueso infectado, mientras que una gammagrafía ósea puede ser útil en la localización.

Osteomielitis en el neonato o infección del esqueleto axial y en la búsqueda de áreas subclínicas de infección en osteomielitis multifocal, rara vez se usa. Un resultado positivo no es necesariamente diagnóstico de osteomielitis, pero un escáner negativo es improbable para un niño con osteomielitis bacteriana, excepto en las primeras etapas de la enfermedad.

La RM es superior a otras modalidades en la identificación de cambios en la médula T1 o T2 ponderada RM imágenes y grasa supresión realce puede confirmar un área focal de aumento de exudado inflamatorio (es decir, protones o agua). Una ventaja importante de la RM en la enfermedad temprana sobre las radiografías simples, la ecografía o la TC es la delineación de tejido blando o pus subperiosteal. Gadolinium no agrega a la exactitud diagnóstica excepto en el niño pequeño en el cual puede detectar la implicación del cartílago de crecimiento nonossified.

Tratamiento

Como se señaló anteriormente, históricamente, la osteomielitis aguda respondería a la terapia antibiótica. Sin embargo, con la aparición de MRSA la duración de los síntomas puede no ser una guía precisa de la gravedad de la enfermedad. Una designación más útil puede ser considerar la osteomielitis como complicada o no complicada. La osteomielitis complicada se presenta con hallazgos locales de celulitis, hallazgos radiográficos o toxicidad sistémica con fiebre alta, glóbulos blancos elevados y elevación de la ESR / PCR. Mientras que el cuidado antibiótico es necesario en la necesidad de tratamiento quirúrgico.

Siguiendo una guía de práctica en un estudio retrospectivo no aleatorizado, se redujo la duración de las estancias hospitalarias y las tasas de readmisión. Si bien dependen en cierta medida de la prevalencia local, en ausencia de indicaciones específicas en sentido contrario, las opciones iniciales de antibióticos en muchas áreas para el tratamiento de la osteomielitis aguda deben ser eficaces contra el SARM. El tamizaje de S. aureus para la resistencia a la clindamicina inducible con la prueba D ayuda a determinar si el paciente debe ser tratado con clindamicina o vancomicina. El linezolid puede convertirse en un agente oral importante en el tratamiento inicial y en el tratamiento del MRSA resistente a la clindamicina, aunque los estudios hasta la fecha son limitados. Los antibióticos IV durante 4 a 6 semanas se han recomendado tradicionalmente con la subsiguiente cobertura oral, si es apropiado. Debido a las complicaciones que pueden ocurrir de los catéteres venosos centrales requeridos para mantener el acceso IV para la osteomielitis no complicada, las recomendaciones recientes han incluido un curso total acortado de 3 semanas de tratamiento antibiótico. La decisión de la transición de IV a antibiótico oral es guiada por la respuesta clínica (por ejemplo, el uso de la extremidad y disminución de la fiebre).

ARTRITIS CAUSADA POR VIRUS

Con los cambios demográficos y los avances en la virología clínica y de laboratorio, las infecciones virales emergentes están desempeñando un papel cada vez más importante en la reumatología en todo el mundo. Una clasificación de los virus que se sabe que están asociados con la artritis en los seres humanos se muestra en Los togaviruses representan la mayoría de las artríticas virales. En general, las artritis víricas ocurren con mucha más frecuencia en adultos que en niños. La artralgia es más común que la artritis objetiva, y ambas son generalmente migratorias y de corta duración (1 a 2 semanas), desapareciendo sin enfermedad de las articulaciones residuales. Hay una serie de mecanismos potenciales por los cuales los virus pueden conducir a la artritis, incluyendo la orientación de las células de la inmunidad innata y la inmunidad adaptativa, induciendo la producción de autoanticuerpos y autoimmunidad mediada por células T, o directamente infectando las células sinoviales. Como la artritis rara vez es el principal síntoma de la enfermedad viral, se deben buscar pistas sobre la etiología en la historia, incluyendo viajes a áreas donde pueden ser comunes los alfavirus y el virus de la leucemia de células T tipo 1 (HTLV-1) Transfusiones de sangre, abuso de drogas IV, vacunaciones recientes o epidemias o exposiciones en curso.

Virus de la rubéola

La artropatía asociada a la rubéola fue reconocida por Osler y fue una de las artrítidas asociadas al virus más comúnmente identificadas en Norteamérica. Los síntomas musculoesqueléticos después de la infección natural de rubéola son relativamente comunes en mujeres jóvenes. Estos síntomas son inusuales en los niños preadolescentes y en los hombres, sin embargo, y son mucho menos frecuentes después de la inmunización contra la rubéola que después de la infección natural. La artritis es más común después de la infección natural, y es más grave y dura más tiempo.

Artralgia por lo general comienza dentro de los 7 días de la aparición de la erupción o de 10 a 28 días después de la inmunización. Las articulaciones de los dedos y, más tarde, las rodillas son más frecuentemente afectadas. El dolor articular puede estar acompañado de calor, eritema y derrame, y la tenosinovitis es común. El síndrome del túnel carpiano también ha sido reportado. Estos hallazgos suelen desaparecer dentro de 3 a 4 semanas, pero ocasionalmente persisten durante meses o incluso años.

Parvovirus

Una artropatía asociada con el parvovirus B19 se informó por primera vez en 1985. Este agente, responsable del eritema infeccioso (es decir, la quinta enfermedad o el síndrome de las mejillas abofeteadas), a veces va acompañado de una artritis no muy diferente a la de la rubéola.

La artralgia, la hinchazón simétrica de las articulaciones y la rigidez matinal se han descrito en adultos, especialmente mujeres, después de la infección por parvovirus B19. Se han descrito síndrome del túnel carpiano, hepatitis y angioedema. Este síndrome puede estar más extendido de lo que se pensaba anteriormente y puede estar considerablemente subdiagnosticado. En algunos pacientes, los síntomas han persistido durante años. Un estudio temprano del eritema

Infectiosum en 364 pacientes indicó que el dolor articular, que con mayor frecuencia afectaba a las rodillas y las muñecas, estuvo presente durante la primera semana en el 77% de los adultos y el 8% de los pacientes menores de 20 años. Posteriormente, se determinó que la artritis era más común en pacientes que eran HLA-DR4 positivos. Si o no una artritis crónica resulta de la infección por parvovirus B19 sigue siendo controversial.

La infección por parvovirus es común y generalizada. El genoma del parvovirus B19 se compone de ácido desoxirribonucleico (ADN) de cadena sencilla lineal. Sólo existe un serotipo de parvovirus B19. El parvovirus B19 humano ha sido implicado como el agente causante en el eritema infeccioso, las crisis aplásticas, algunos casos de síndrome hemofagocítico, e hidropesía fetal. El eritema infeccioso es un exantema común de los niños mayores que dura de unos días a una semana y presenta una fiebre de bajo grado, erupciones cutáneas eritematosas ("mejillas abofeteadas") y una erupción reticular de encaje en las extremidades. Estas manifestaciones a menudo se repiten con malestar, irritabilidad y artralgia.

La asociación de la infección documentada parvovirus B19 y la artritis es poco común. Los síntomas articulares tienden a ser leves y transitorios y generalmente aparecen en asociación con el exantema. Nocton y sus colaboradores describieron artritis aguda en 20 niños con infecciones por parvovirus B19. La artritis se asoció con síntomas constitucionales en la mitad de los niños y fue de corta duración (menos de 4 meses) en 14. Seis niños tenían artritis persistente que duraba hasta 13 meses; Los criterios para el diagnóstico de AIJ se habrían cumplido en este grupo. Los resultados de laboratorio fueron generalmente normales, excepto por la evidencia serológica de la infección por B19. Por lo general, el tratamiento con AINE será suficiente, pero para los pacientes con síntomas persistentes, la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) puede ser una opción de tratamiento. La artritis asociada con parvovirus persistente ha sido reportada como una manifestación de una deficiencia inmune variable común. La seroprevulencia del parvovirus B19 no mostró un aumento en los pacientes con JIA en comparación con los controles enfermos o sanos en un gran estudio.

La relación precisa de la infección viral con la artritis no ha sido aclarada. El virus no ha sido cultivado a partir de líquido sinovial o sangre de pacientes con síntomas articulares, aunque el ADN específico de B19 ha sido identificado por hibridación en el líquido sinovial de adultos y por amplificación por PCR en el tejido sinovial. Sin embargo, Soderlund y sus colegas demostraron el ADN genómico B19 en la sinovial de las articulaciones que habían sufrido traumas con más frecuencia que en las articulaciones de aquellos niños con artritis crónica. La sinovitis inflamatoria puede no ser identificable por la artroscopia.

Aunque la infección da lugar primero a anticuerpos de inmunoglobulina (Ig) -M y luego a anticuerpos IgG, no hay evidencia de que la artropatía represente una enfermedad inmune-compleja. Sin embargo, la demostración de anticuerpos IgM es esencial para el diagnóstico. Están presentes 10 a 12 días después de la infección y por lo general desaparecen dentro de 3 a 4 meses. La prevalencia de anticuerpos IgG en la población general es demasiado alta como para ser diagnósticamente útil, a menos que se demuestre un aumento cuádruple simultáneo con los síntomas clínicos. De forma similar, pueden producirse resultados de PCR falsos positivos debido a la persistencia del ADN de B19.

La infección por varicela-zoster es poco complicada por la artritis. Sin embargo, ha habido casos de artritis séptica bacteriana complicando la varicela. La artritis varicela primaria suele ser monoarticular con un predominio de linfocitos en el líquido sinovial. Por lo general se resuelve en 1 semana, aunque ocasionalmente puede producirse una artritis más crónica pero no erosiva. Ocasionalmente, la varicela se asocia con la aparición de la artritis psoriásica. En dos adultos se ha descrito la presencia de monoartritis aguda en asociación con el herpes zóster.

Virus de las paperas

El paramixovirus (paperas) raramente causa artritis. En una revisión de 1984 sólo 32 casos estaban bien documentados. Desde entonces, se han reportado dos pacientes adicionales. La relación hombre-mujer es de 6: 1, y la edad máxima de aparición es de 21 a 30 años de edad. Se han descrito cuatro pacientes menores de 11 años y siete entre las edades de 11 y 20 años. La artritis ocasionalmente precedió a la parotiditis, pero usualmente seguida de 1 a 3 semanas. En los niños, la artritis fue leve, afectó a pocas articulaciones y duró 1 a 2 semanas. En postadolescentes varones, la artritis fue acompañada a menudo por orquitis y pancreatitis. Se ha informado de que la artritis responde a ibuprofeno o prednisona, pero no a la aspirina. La patogénesis es desconocida, y no se han reportado intentos de recuperación del virus de la parotiditis a partir de sinovio o líquido sinovial. La artritis no ha ocurrido después de la inmunización de la parotiditis.

Virus de inmunodeficiencia humana

El espectro de enfermedades reumáticas que pueden acompañar a la infección por VIH ha cambiado con la introducción del tratamiento antirretroviral altamente activo (HAART). El SIDA resultante de la infección por el VIH puede ser complicado por la artritis séptica, aunque ahora se considera poco frecuente. Prácticamente cualquier organismo puede ser responsable; La neumonía por estreptococos se identificó más comúnmente en pacientes pediátricos infectados con VIH que en pacientes pediátricos no infectados con artritis séptica en Sudáfrica, lo que sugiere que el tratamiento para este organismo debe ser parte del tratamiento inicial en niños infectados por el VIH. Se han documentado varias presentaciones estereotipadas de artritis asociada con el VIH en adultos. Estos incluyen artritis reactiva, artritis psoriasiforme y una espondiloartropatía indiferenciada, a menudo más grave que en pacientes sin infección por el VIH. Se ha observado un cuadro similar en los niños infectados con el VIH. De interés, la artritis reactiva puede relacionarse con el modo de adquisición del VIH más que con el propio VIH. Los estudios sobre el SIDA adquiridos por vía intravenosa muestran una prevalencia mucho menor de artritis reactiva que en los pacientes que adquirieron SIDA a través de la transmisión sexual, lo que sugiere que la artritis reactiva puede deberse a infecciones de transmisión sexual. Las artralgias ocurren inicialmente con viremia; La oligoartritis de extremidad inferior o la poliartritis persistente pueden sobrevenir posteriormente. Un estudio de 270 pacientes concluyó que el patrón más frecuente de compromiso articular fue uno de inicio agudo, de corta duración, pocas o ninguna recurrencia y sin secuelas erosivas. Los autores han observado oligoartritis crónica en dos niños pequeños con infección por el VIH (uno transplacentario y uno relacionado con productos sanguíneos). También puede ocurrir osteomielitis; La infección por tuberculosis es una causa relativamente común. Además de las infecciones músculo-esqueléticas, la infección por el VIH puede estar asociada con el síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa y vasculitis cutánea y sistémica, incluida la enfermedad de Kawasaki. En la era post-HAART, se ha producido una disminución de las causas reactivas, psoriásicas e infecciosas de los síndromes músculo- esqueléticos, pero trastornos como la osteoporosis, la osteomalacia y la osteonecrosis se han vuelto más frecuentes. El síndrome inflamatorio reconstitutivo inmune (IRIS) puede desarrollarse después de la institución de HAART.

ARTRITIS ASOCIADA A OTRAS INFECCIONES

Artritis Fúngica

La artritis causada por la infección por hongos es rara y casi desconocida en los niños después del período neonatal. Los hongos que han sido reportados como causantes de artritis u osteomielitis son C. albicans, Sporothrix schencii, Actinomyces israelii, Aspergillus fumigatus, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Nocardia asteroides y Pseudallescheria boydii. La artritis candida, generalmente asociada con osteomielitis acompañante, es más común en el recién nacido y el lactante en la población pediátrica y ocurre ocasionalmente en pacientes inmunocomprometidos y en pacientes con articulaciones protésicas. Los recién nacidos y lactantes con factores de riesgo de candidiasis que desarrollen signos y síntomas localizadores inespecíficos deben ser evaluados para la infección osteoarticular con Candida. Además, los signos de inflamación del laboratorio no suelen ser tan altos como en otras formas de infección musculoesquelética, por lo que se debe tener en cuenta un alto índice de sospecha para las poblaciones en riesgo.

Esporotricosis y sinovitis de la espina de la planta

La infección con Sporothrix schenckii es un riesgo ocupacional raro pero significativo de jardineros, agricultores de rastreo nocturno y trabajadores de campo. Monoartritis o, menos común, poliartritis similar a la AR, ha sido reportada. La biopsia sinovial es a menudo necesaria para hacer el diagnóstico.

La sinovitis causada por la penetración de una espina de la planta en el espacio articular o estructuras circundantes es probablemente una reacción al material extraño en lugar de una infección directa, aunque las circunstancias de la lesión pueden sugerir la última. El derrame sinovial es inflamatorio, y la cultura ocasionalmente produce un organismo relativamente no virulento.

La destrucción de la primera articulación metatarsofalángica fue causada por esporotricosis.

En el caso de la penetración de la espina de rosa, S. schenckii es la causa probable. Más comúnmente, la espina de la palmera o espino negro está implicado. Hay signos de inflamación local y las radiografías demuestran la formación de hueso nuevo periosteal, un defecto radiolúcido en el hueso o la presencia de material extraño radiopaco. La ecografía y la resonancia magnética han reemplazado a la TC como las modalidades de imagen elegidas. Debido a que este trastorno puede desarrollarse meses después de la lesión inicial, la sinovitis de cuerpos extraños puede ser ignorada como una posibilidad diagnóstica. El tratamiento debe ser dirigido a la exploración quirúrgica apropiada y la eliminación del material extraño.

Artritis causada por espiroquetas Enfermedad de Lyme

La agrupación geográfica y temporal de los casos de lo que se pensaba que era la RA juvenil en Old Lyme, Connecticut, condujo al descubrimiento y descripción de la causa, la patogénesis y la cura de la enfermedad de Lyme. Este trabajo epidemiológico es uno de los desarrollos más importantes de las últimas tres décadas en reumatología y proporciona un modelo para abordar la cuestión de la causa infecciosa de otras artritis crónicas de la infancia. Desafortunadamente, el trabajo en el desarrollo de una vacuna segura y efectiva se ha estancado proporciona una discusión completa de la enfermedad de Lyme clásica.

Otros espiroquetas y artritis

La artritis rara vez complica la leptospirosis (Leptospira icterohemorrhagica) y la sífilis (Treponema pallidum). La sífilis congénita causa osteocondritis juxtaepifisaria y periartritis en la infancia y dactilitis sifilítica en la primera infancia. Las articulaciones de Clutton - relativamente sin dolor, recurrente, no progresiva, sinovitis simétrica de las rodillas - se desarrollan más tarde.

Parásitos y Artritis

Se han reportado casos de artritis que acompaña a una amplia gama de infestaciones parasitarias, incluyendo Giardia intestinalis (lamblia), Endolimax nana, Toxocara canis, esquistosomiasis y otros. En general, la enfermedad articular es presumiblemente reactiva o postinfecciosa en lugar de séptica y persigue un curso benigno con buen pronóstico. Un caso de leishmaniasis complicó el tratamiento anti-IL-1 en un paciente con AIJ sistémica.

Manifestaciones musculoesqueléticas de sistémica Infecciones bacterianas

La infección bacteriana de los shunts ventriculares para el manejo de la hidrocefalia puede resultar en artritis y nefritis. Los factores reumatoides pueden ser demostrables en el suero de estos pacientes. La meningococcemia es complicada por la artritis en hasta el 10% de los casos. Generalmente es oligoarticular y ocurre con mayor frecuencia durante la fase de recuperación, cuando se pueden demostrar complejos inmunes en la sinovial. También puede ser complicado por la artritis séptica aguda en la etapa temprana de la enfermedad. H. influenzae tipo B meningitis puede conducir a una artritis estéril.

La endocarditis infecciosa con frecuencia causa artralgia o artritis y signos que sugieren vasculitis (por ejemplo, nódulos de Osler, lesiones de Janeway, manchas Roth). Los signos y síntomas musculoesqueléticos (por ejemplo, artralgia, artritis, mialgia, dolor lumbar) pueden preceder a otras manifestaciones de endocarditis infecciosa en semanas. La artritis es característicamente poliarticular y simétrica, afectando a las articulaciones grandes y pequeñas. Se cree que una patogénesis mediada por el complejo inmune es responsable, y la presencia de hipocomplementemia, complejos inmunitarios circulantes ya veces factores reumatoides apoyan esta teoría. La especificidad de los factores reumatoides se dirige a la IgG del paciente en combinación con el organismo infectante.

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